Penyebab dan Penanganan Sindrom Nefrotik Pada Anak

image

Sindrom nefrotik (SN) pada anak merupakan penyakit ginjal anak yang paling sering ditemukan. Insidens SN pada anak dalam kepustakaan di Amerika Serikat dan Inggris adalah 2-7 kasus baru per 100.000 anak per tahun,1dengan  prevalensi  berkisar  12  –  16  kasus  per  100.000  anak.2  Di negara  berkembang  insidensnya  lebih  tinggi.  Di  Indonesia  dilaporkan 6  per  100.000  per  tahun  pada  anak  berusia  kurang  dari  14  tahun.3 Perbandingan anak laki-laki dan perempuan 2:1.

Penyebab SN  dibagi  3  yaitu  kongenital,  primer/idiopatik,  dan sekunder  mengikuti penyakit sistemik,  antara lain  lupus  eritematosus sistemik (LES), purpura Henoch Schonlein, dan lain lain. Pada konsensus ini hanya akan dibicarakan SN idiopatik. Pasien  SN  biasanya  datang  dengan  edema  palpebra  atau pretibia.  Bila  lebih  berat  akan  disertai  asites,  efusi  pleura,  dan  edema genitalia.  Kadang-kadang  disertai  oliguria  dan  gejala  infeksi,  nafsu makan berkurang, dan diare. Bila disertai sakit perut, hati-hati terhadap kemungkinan  terjadinya  peritonitis  atau  hipovolemia.  Dalam  laporan ISKDC (International  Study  for  Kidney  Diseases  in  Children),  pada  sindrom nefrotik  kelainan  minimal  (SNKM)  ditemukan  22%  dengan  hematuria mikroskopik,  15-20%  disertai  hipertensi,  dan  32%  dengan  peningkatan kadar kreatinin dan ureum darah yang bersifat sementara

Pada anak, sebagian besar (80%) SN idiopatik mempunyai gambaran patologi  anatomi  kelainan  minimal  (SNKM).  Gambaran  patologi  anatomi  lainnya  adalah  glomerulosklerosis  fokal  segmental  (GSFS)  7-8%, mesangial proliferatif  difus  (MPD) 2-5%,  glomerulonefritis  membranoproliferatif  (GNMP)  4-6%,  dan  nefropati  membranosa  (GNM)  1,5%.5,6,7 Pada  pengobatan  kortikosteroid  inisial  sebagian  besar  SNKM  (94%) mengalami remisi total (responsif), sedangkan pada GSFS 80-85% tidak responsif (resisten steroid).

Prognosis  jangka  panjang  SNKM  selama  pengamatan  20  tahun menunjukkan  hanya  4-5%  menjadi  gagal  ginjal  terminal,  sedangkan pada  GSFS  25%  menjadi  gagal  ginjal  terminal  dalam  5  tahun  dan  pada sebagian  besar  lainnya  disertai  penurunan  fungsi  ginjal.9  Pada  berbagai
penelitian jangka panjang ternyata respons terhadap pengobatan steroid lebih  sering  digunakan  untuk  menentukan  prognosis  dibandingkan dengan  gambaran  patologi  anatomi.  Oleh  karena  itu  pada  saat  ini  klasifikasi SN lebih didasarkan pada respons klinik yaitu: Sindrom nefrotik sensitif steroid (SNSS) dan  Sindrom nefrotik resisten steroid (SNRS)

PENGOBATAN DENGAN KORTIKOSTEROID

Pada SN idiopatik, kortikosteroid merupakan pengobatan awal, kecuali bila ada kontraindikasi. Jenis steroid yang diberikan adalah prednison atau prednisolon. A. TERAPI INSIAL Terapi inisial pada anak dengan sindrom nefrotik idiopatik tanpa kontraindikasi steroid sesuai dengan anjuran ISKDC adalah diberikan prednison 60 mg/m2 LPB/hari atau 2 mg/kgbb/hari (maksimal 80 mg/ hari) dalam dosis terbagi, untuk menginduksi remisi. Dosis prednison dihitung sesuai dengan berat badan ideal (berat badan terhadap tinggi badan). Prednison dosis penuh (full dose) inisial diberikan selama 4 minggu. Bila terjadi remisi dalam 4 minggu pertama, dilanjutkan dengan 4 minggu kedua dengan dosis 40 mg/m2 LPB (2/3 dosis awal) atau 1,5 mg/kgbb/hari, secara alternating (selang sehari), 1 x sehari setelah makan pagi. Bila setelah 4 minggu pengobatan steroid dosis penuh, tidak terjadi remisi, pasien dinyatakan sebagai resisten steroid

PENGOBATAN SN RELAPS

Skema pengobatan relaps, yaitu diberikan prednison dosis penuh sampai remisi (maksimal 4 minggu) dilanjutkan dengan dosis alternating selama 4 minggu.

Pada pasien SN remisi yang mengalami proteinuria kembali ≥ ++ tetapi tanpa edema, sebelum pemberian prednison, dicari lebih dahulu pemicunya, biasanya infeksi saluran nafas atas.

Bila terdapat infeksi diberikan antibiotik 5-7 hari, dan bila kemudian proteinuria menghilang tidak perlu diberikan pengobatan relaps.

Bila sejak awal ditemukan proteinuria ≥ ++ disertai edema, maka diagnosis relaps dapat ditegakkan, dan prednison mulai diberikan.

PENGOBATAN SN RELAPS SERING ATAU DEPENDEN STEROID

Terdapat 4 opsi pengobatan SN relaps sering atau dependen steroid:

1. Pemberian steroid jangka panjang.
2. Pemberian levamisol
3. Pengobatan dengan sitostatik
4. Pengobatan dengan siklosporin, atau mikofenolat mofetil (opsi terakhir)

Selain itu, perlu dicari fokus infeksi seperti tuberkulosis, infeksi di gigi, radang telinga tengah, atau kecacingan.
1. Steroid jangka panjang Pada anak yang telah dinyatakan relaps sering atau dependen steroid, setelah remisi dengan prednison dosis penuh, diteruskan dengan steroid dosis 1,5 mg/kgbb secara alternating. Dosis ini kemudian diturunkan perlahan/bertahap 0,2 mg/kgbb setiap 2 minggu. Penurunan dosis tersebut dilakukan sampai dosis terkecil yang tidak menimbulkan relaps yaitu antara 0,1 – 0,5 mg/kgbb alternating. Dosis ini disebut dosis threshold dan dapat dipertahankan selama 6-12 bulan, kemudian dicoba dihentikan. Umumnya anak usia sekolah dapat bertoleransi dengan prednison 0,5 mg/kgbb, sedangkan anak usia pra sekolah sampai 1 mg/kgbb secara alternating. Bila relaps terjadi pada dosis prednison antara 0,1 – 0,5 mg/ kgbb alternating, maka relaps tersebut diterapi dengan prednison 1 mg/ kgbb dalam dosis terbagi, diberikan setiap hari sampai terjadi remisi. Setelah remisi maka prednison diturunkan menjadi 0,8 mg/kgbb diberikan secara alternating, kemudian diturunkan 0,2 mg/kgbb setiap 2 minggu, sampai satu tahap (0,2 mg/kgbb) di atas dosis prednison pada saat terjadi relaps yang sebelumnya atau relaps yang terakhir. Bila relaps terjadi pada dosis prednison rumat > 0,5 mg/kgbb alternating, tetapi 1 mg/kgbb alternating atau

2. Dosis rumat < 1 mg/kgbb tetapi disertai:

a. Efek samping steroid yang berat Pernah relaps dengan gejala berat antara lain hipovolemia,

b. trombosis, dan sepsis diberikan siklofosfamid (CPA) dengan dosis 2-3 mg/kgbb/hari selama 8-12 minggu.

2. Levamisol Levamisol terbukti efektif sebagai steroid sparing agent. Levamisol diberikan dengan dosis 2,5 mg/kgbb dosis tunggal, selang sehari, selama 4-12 bulan. Efek samping levamisol adalah mual, muntah, hepatotoksik, vasculitic rash, dan neutropenia yang reversibel.

3. Sitostatika Obat sitostatika yang paling sering digunakan pada pengobatan SN anak adalah siklofosfamid (CPA) atau klorambusil. Siklofosfamid dapat diberikan peroral dengan dosis 2-3 mg/kgbb/ hari dalam dosis tunggal, maupun secara intravena atau puls. CPA puls diberikan dengan dosis 500 – 750 mg/ m2 LPB, yang dilarutkan dalam 250 ml larutan NaCL 0,9%, diberikan selama 2 jam. CPA puls diberikan sebanyak 7 dosis, dengan interval 1 bulan (total durasi pemberian CPA puls adalah 6 bulan). Efek samping CPA adalah mual, muntah, depresi sumsum tulang, alopesia, sistitis hemoragik, azospermia, dan dalam jangka panjang dapat menyebabkan keganasan. Oleh karena itu perlu pemantauan pemeriksaan darah tepi yaitu kadar hemoglobin, leukosit, trombosit, setiap 1-2 x seminggu. Bila jumlah leukosit <3000/uL, hemoglobin <8 g/dL, hitung trombosit 5.000/uL, hemoglobin >8 g/dL, trombosit >100.000/uL. Efek toksisitas CPA pada gonad dan keganasan terjadi bila dosis total kumulatif mencapai ≥200-300 mg/kgbb. Pemberian CPA oral selama 3 bulan mempunyai dosis total 180 mg/kgbb, dan dosis ini aman bagi anak.

Klorambusil diberikan dengan dosis 0,2 – 0,3 mg/kg bb/hari selama 8 minggu. Pengobatan klorambusil pada SNSS sangat terbatas karena efek toksik berupa kejang dan infeksi

Advertisements

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out /  Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out /  Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out /  Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out /  Change )

Connecting to %s